승용차마일리지 가입신청서 (□ 신규 / □변경 / □탈퇴)
자동차소유자 인 적 사 항		성 명					생년월일					년 월 일
		아 이 디					비밀번호					(미기재)
					영문소문자 또는 숫자 중 5자~15자
		주 소
		전화번호			HP)	□SK □KT □LGU+	전자우편주소
					☏)
		안내사항 수신방법			☑ 휴대전화 문자메시지, □ 전자우편 (※ 휴대전화 문자메시지는 필수, 전자우편 수신은 필요시 □에 ∨표기)
		구비서류			□ 신분증, □ 차량 번호판사진, □ 차량 계기판사진
가입차량 현황		차량번호						차 명
		누적 주행거리			(신청당시) km
변경신청		변경사유
		변경 구분			변경 전					변경 후
			차량번호
			누적주행거리		(최종)					(최초)
		기타변경내용
본인은 서울특별시 승용차마일리지 회원으로 가입하고자 하며, 서울특별시에서 본인차량의 주행거리 확인과 마일리지(보상품) 지급 등을 위해 필요로 하는 개인정보의 제공 및 활용에 대해 아래와 같이 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) ○ ○ 구 청 장 귀 하
※ 신청인과 차량소유자가 다를 경우 작성 하세요.
신 청 인	성명								차량 소유자 와의 관계
	주 소								전화번호		☏)
											HP)
개인정보 제공 및 활용 동의서 본인은 서울특별시(이하 “서울시”)와 서울시에서 시행하는 승용차마일리지의 관련기관(업체) 에서 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에의 제공 및 취급위탁, 고유식별 정보 처리 등을 통해 활용하는 것에 동의합니다. ■ 동의사항 세부내역 : 뒷면에 기재 (필독)

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 서울특별시(이하 “서울시”)와 서울시에서 시행하는 승용차마일리지제의 관련기관(업체)에서 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 하거나 제3자에의 제공 및       취급위탁, 고유식별정보(이름, 성별, 휴대전화번호 생년월일을 말하며 승용차마일리지 가입자에 한함) 처리 등을  통해 활용하는 것에 동의합니다.

■ 동의사항 요약

1.서울시에서 승용차마일리지 홈페이지(http://driving-mileage.seoul.go.kr) 회원 서비스 제공을 위해 이름, 생년월일, 주소, 휴대전화번호 등 개인정보를 수집·이용하는 것.

2.실명확인, 마일리지 제공 등 승용차마일리지 서비스 제공을 위해 전산업체, 상품배송업체 등 제3자에게 개인정보를 제공하거나 이의 취급을 위탁하는 것.

3.실명확인, 승용차마일리지 서비스 제공을 위해 고유식별정보를 처리하는 것.

■ 동의사항 세부내역

개인정보 수집·이용 동의

1. 개인정보의 수집항목 및 수집방법

서울시 승용차마일리지 홈페이지에서는 기본적인 회원 서비스 제공을 위한 필수정보와 정보주체 각각의 기호와 필요에 맞는 서비스를 제공하기 위한 선택정보로 구분하여 다음의 정보를 수집하고 있습니다. 선택정보는 입력하지 않은 경우에도 서비스 이용에는 제한이 없습니다. 또한 서울시 승용차마일리지 홈페이지에서는 정보주체의 기본적 인권침해의 우려가 있는 민감한 개인 정보(사상·신념, 노동조합·정당의 가입·탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활, 유전정보 및 범죄 경력에 관한 정보 등)는 수집하지 않습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목

<일반회원 가입>

○ 필수항목

- 본인인증 정보 : 이름, 생년월일, 휴대폰번호 또는 아이핀(개인식별번호)

- 가입정보 : 아이디, 비밀번호, 이름, 연락처(휴대전화번호) 거주지 주소,                 행정동, 보유차량번호

- 승용차마일리지 서비스를 위한 기본정보 : 주행거리 자료(차량번호판,  주행거리 계기판사진)

○ 선택항목 : 정보수신 동의 여부 (전자우편)

<이벤트(행사, 공모 등)>

○ 필수항목 : 성명, 전화번호, 주소, 전자우편 등

<컴퓨터에 의해 자동으로 수집되는 정보>

○ 홈페이지를 이용할 경우 다음의 정보는 로그인 기록을 통하여 자동적      으로 수집·저장됩니다.

- 이용자 여러분의 인터넷서버 도메인과 홈페이지를 방문할 때 거친 웹사이트의 주소

- 이용자의 브라우저 종류 및 OS ,  - 방문일시, 쿠키 등

나. 개인정보 수집방법

○ 홈페이지 회원가입, 구(동 주민센터) 방문가입 신청을 통한 수집

○ 승용차마일리지 혜택 상품 지급 시 ○ 전자민원 접수/이벤트(행사,공모 등) 접수 등

2. 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

서울시 승용차마일리지 홈페이지에서는 정보주체의 회원가입일로부터 서비스를 제공하는 기간 동안에 한하여 서울시 승용차마일리지 홈페이지 서비스를 이용하기 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다. 회원가입 등을 통해 개인정보의 수집·이용, 제공 등에 대해 동의하신 내용은 언제든지 철회하실 수 있습니다. 회원탈퇴를 요청하거나 개인정보의 수집 및  이용에 대한 동의를 철회하는 경우, 수집·이용목적을 달성하거나 보유·이용 기간이 종료한 경우 등의 사유발생시 당해 개인정보를 지체없이 파기합니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보의 보유 및 이용기간
필수항목: 이름, 생년월일, 아이디, 휴대폰번호, 자동차번호, 주행거리자료(자동차번호판 및 계기판사진), 아이핀(개인식별번호) 선택항목:전자우편주소	가입 시 본인 확인 방법	회원 탈퇴 시 까지 (2년마다 재동의가 요구됨)
주민등록증,여권,운전면허증, 건강보험증,자등차등록증 등 본인 확인이 가능한 신분증(복사하지 않음)	방문가입 신청 시 본인확인 방법
인터넷 서버 도메인, 방문 전 웹사이트 주소, 이용자의 브라우저 종류 및 OS, 쿠키	정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률에 의한 방문에 관한 기록 수집	3개월
성명, 전화번호, 주소, 휴대전화번호, 전자우편	승용차마일리지의 마일리지 결과안내 및 상품 배송, 서비스 관련 고지사항 전달, 본인의사 확인, 불만 처리 등 원활한 의사소통 경로의 확보, 정기간행물 발송, 공공행사 및 공공서비스의 안내, 전자 민원처리, 고객만족도조사, 설문조사에 이용	회원 탈퇴 시 까지 (2년마다 재동의가 요구됨)

정보주체는 개인정보의 수집·이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 서울시 승용차마일리지 홈페이지에 회원가입이 되지 않으며, 서울시 승용차마일리지 홈페이지에서 제공하는 서비스를 이용할 수 없습니다.

수집한 개인정보의 제3자 제공 및 취급 위탁 동의

서울시 승용차마일리지 홈페이지에서는 아래의 경우에만 제3자 제공을 하고 있으며, 개인정보의   취급위탁은 마일리지 상품 지급 시에만 하고 있습니다. 본인확인 인증 시에 제공하는 개인정보는 개인정보보호법 제22조 제2항에 따라 정보주체와의 계약체결 등을 위하여 정보주체의 동의 없이 처리할 수 있는 개인정보로 지정합니다.

<서울시 승용차마일리지 홈페이지 회원 서비스 제공을 위해 개인정보를 제공하는 기관> 아래에  해당하는 회원가입을 위한 본인확인 인증 시 및 승용차마일리지 서비스 제공을 위한 연계작업 시에만 제3자 제공을 하고 있으며 정보주체의 동의 없이는 제공되지 않습니다.

제공받는 자	제공받는 자의개인정보 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간
NICE신용 평가정보(주)	본인확인 (휴대폰인증)	이름, 생년월일, 성별, 휴대전화번호,	신용평가 기관에서 이미 보유하고 있는 개인정보이기 때문에 별도로 저장 하지 않음
	아이핀 인증	I-PIN(개인식별번호)

단, 다음에 해당하는 경우에는 예외로 제공 할 수 있습니다. [관련근거: 개인정보보호법 제18조 제2항]

1. 정보주체로부터 별도의 동의를 받은 경우

2. 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우

3. 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로      사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체,      재산의  이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우

4. 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는       형태로 개인정보를 제공하는 경우

5. 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하지 아니하면 다른 법률에서      정하는 소관업무를 수행할 수 없는 경우로서 개인정보보호위원회의 심의·의결을 거친 경우

6. 조약, 그 밖의 국제협정의 이행을 위하여 외국정부 또는 국제기구에 제공하기 위하여 필요한 경우

7. 범죄의 수사와 공소의 제기 및 유지를 위하여 필요한 경우

8. 법원의 재판업무 수행을 위하여 필요한 경우

9. 형(刑) 및 감호, 보호처분의 집행을 위하여 필요한 경우

정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 서울시   승용차마일리지 홈페이지에 회원가입이 되지 않으며, 서울시 승용차마일리지 홈페이지에서   제공 하는 서비스를 이용할 수 없습니다.

<개인정보 취급위탁 업체현황>

위탁하는 업무의 내용	위탁업체현황
	업체명(수탁자)	주소	전화
기 부	미래숲	서울시 종로구 통일로 246-10	02-737-0917
	푸른아시아	서울시 서대문구 경기대로 57	02-711-6675
	서울특별시 사회복지협의회	서울시 마포구 백범로 31길 216	02-2021-1750
모바일 상품권지급	한국문화진흥	서울시 강남구 강남대로 636 두원빌딩	02-1577-2111

민감정보 처리 동의

서울시 승용차마일리지 홈페이지에서는 정보주체의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인  정보(사상·신념, 노동조합·정당의 가입·탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활, 유전정보 및 범죄  경력에 관한 정보 등)는 수집하지 않습니다.

고유식별정보 처리 동의

서울시 승용차마일리지 홈페이지에서는 아래의 경우 고유식별정보 처리(수집·이용 및 제3자       제공을) 하고 있으며 실명확인 시에 제공하는 개인정보는 개인정보보호법 제22조 제2항에따라     정보주체와의 계약체결 등을 위하여 정보주체의동의 없이 처리 할 수 있는 개인정보로 지정합니다.

<서울시 승용차마일리지 홈페이지 식별 및 인증을 위해 고유식별정보 수집.이용>

회원 식별 및 인증을 위해 수집.이용하고 있으며, 정보주체의 동의 없이는 수집 이용되지 않습니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집, 이용목적	개인정보의 보유 및 이용기간
이름, 생년월일, 성별, 휴대전화번호,	홈페이지 이용에 따른 본인 본인인증 절차에 이용	회원탈퇴 시까지 (2년마다 재동의가 요구됨)

<서울시 승용차마일리지 홈페이지 서비스 제공을 위해 고유식별정보를 제공하는 기관>

회원가입 시 본인 인증 시와 승용차마일리지 서비스 제공을 위한 연계작업 시 에만 제3자 제공하고 있으며, 정보주체의 동의 없이는 제공되지 않습니다.

【신청서 작성방법 안내】

(1) 기재사항은 정확하게 기재하여야 하며, 기재내용이 사실과 다른 경우에는 승용차마일리지 참여자로 등록되지 않아 참여자에게 제공되는 인센티브를 받을 수 없습니다.

(2) 기재사항은 다음과 같이 기재하여 주시기 바랍니다.

① 휴대전화 문자안내는 필수이며, 전자 우편주소는 필요시 체크하되, 휴대전화번호와 체크   한 전자우편주소를 반드시 기재하여야 마일리지 안내 및 인센티브 정보를 정확하게 받아 보   실 수 있습니다.

② 누적주행거리는 신청당시 차량주행거리 계기판의 숫자를 기재(계기판 사진과 일치)합니다.

③ 변경현황은 참여차량이 변경되었거나 연락처 등 기타 변경사항이 있을 경우 기재합니다.

④ 차량 소유자와의 관계는 본인, 배우자, 부모 등으로 기재합니다.

【안내사항】

(1) 본 신청서 작성 대상 차량은 12인승 이하 비영업용 승용․승합자동차에 한합니다.

(2) 승용차마일리지 가입 시 사진2매(차량 번호판, 계기판) 촬영 후 제출

※ 사진촬영 및 제출요령

① 차량번호판 사진은 전면에서 차량번호와 차량 전체모습이 나올 수 있도록 촬영

② 차량계기판 사진은 가입 시 최초 주행거리, 참여완료시 최종 주행거리 일자를 증빙할 수 있도록 계기판 숫자가 정확하게 판독이 가능하도록 촬영

③ 촬영된 사진은 홈페이지를 통하여 제출하거나, 파일형식으로 동 주민센터에 제출

11가 1111
차량번호판 사진 (11가 1111)	차량계기판 사진 (44,454km)

(3) 승용차 마일리지 참여자는 1년 경과 후 1개월 이내에 최종 주행거리 정보를 확인할 수 있는

사진 2매(차량번호판 및 차량계기판)를 홈페이지를 통하여 제출하고, 누적주행거리를 입력해야

합니다.

※ 사진촬영 및 제출방법은 가입 시와 동일하며 사업 참여결과 감축률이 5% 이하인 경우라도 5년간 연속적으로 추진되므로 사진을 제출하여야 연속적으로 정회원 자격이 주어짐

(4) 사업 기간 중 불가피하게 자동차를 교체하는 경우 교체일로부터 7일 이내에 주행거리 정보를

확인할 수 있는 사진 각 2매(교체 전/교체 후 차량번호판 및 차량계기판)

※ 사진촬영 및 제출방법은 가입 시와 동일하며 자동차가 대체된 경우 대체 전 및 대체 후 주행거리를 합산하여 산정

(5) 부득이한 사유로 사업 참여가 불가할 경우 최소 9개월 이상 참여자에 한하여 마일리지 지급 (참여의 기준일은 매년 주행거리정보 제출일임)

(6) 각종 주행거리(최초, 최종, 교체 시) 정보를 제출 기한 내 미제출시 무효 처리됨

(7) 참여 자동차가 아닌 자동차의 주행거리 정보나, 주행거리 정보를 조작하는 경우 무효 처리됨

※ 서울시 승용차마일리지 문의처 : 서울시 콜센터(국번 없이 120), 각 구청 승용차마일리지 담당부서, 동 주민센터